摘要：在临床实践中，糖尿病、脂肪肝、高脂血症等常常伴发出现。一般来说，肥胖症患者常伴发 2 型糖尿病，但临床上，体重未达到病态肥胖的 2 型糖尿病患者也不在少数。常用的代谢外科治疗手段，例如胃旁路手术（RYGB），其作为减重代谢外科的主流术式，主要作用之一便是减重，十二指肠空肠套管术（DJBS）作为模拟 RYGB 手术原理的内镜介入疗法，其主要疗效也是减重。因此，部分学者推断：RYGB 或 DJBS 的降糖疗效是通过减重而来的，减得越多，血糖降得越快。那么，较低 BMI（非病态肥胖）的患者是否同样适用 DJBS 术？其降糖疗效是否又能与病态肥胖患者保持一致呢？正文：DJBS 是一种通过胃镜介入放置在十二指肠空肠内的膜管样装置，其可以阻止营养物质与近端肠道之间的接触，从而减少吸收，达到治疗效果。在对患有 2 型糖尿病（T2DM）的病态肥胖患者（平均 BMI 为 38.9～44.8 kg/m2）的研究中[1,2]，空腹血浆葡萄糖（FPG）在置入 DJBS 后 1 周内出现下降，并维持到 52 周和 24 周，这表明 DJBS 可能是 T2DM 的一种有效治疗方法。但其实大多数糖尿病患者的 BMI 并不处于病态肥胖范围，而是在 30 kg/m2 左右的轻中度肥胖范围[3]。那么，对于这种较低 BMI 的糖尿病患者，DJBS 能否也起到控制糖尿病的效果呢？目前的指南指出，减肥手术应限于 BMI≥35 kg/m2 的患者[4]，但仍有一些研究报告了 BMI＜35 kg/m2 的 T2DM 患者的结果。笔者对最近发表的 29 项关于 BMI＜35 kg/m2 的 T2DM 患者代谢手术的研究进行了回顾，结论是这些手术也可以使患者 BMI、FPG 和 血红蛋白 A1c（HbA1c）达成在统计学上的显著下降[5]。一项来自于巴西的“十二指肠空肠套管术在较低 BMI 糖尿病患者的适用性研究”同样解答了这个问题[6]。这是一项为期 52 周的前瞻性、开放标签、单中心的临床研究，研究招募了一批年龄在 18 至 55 岁之间的成年男性和女性，患 T2DM 的时间为 10 年左右，正在接受口服降糖药物治疗。其他入选标准包括 HbA1c 为 7.5%-10%，BMI 为 26-50 kg/m2（然而因为研究者对低 BMI 受试者的 T2DM 感兴趣，所以最终有效的 BMI 上限为 36kg/m2）。最终有 20 名患者成功进行了 DJBS 术，这 20 人平均年龄为 49.8±6.7 岁，平均 BMI 为 30.0±3.6 kg/m2，T2DM 的平均持续时间为 6.6 ± 3.1 年。在 20 名被置入的受试者中，有 16 人（80%）完成了 12 个月的 DJBS 治疗。置入时间的算数平均数和中位数是 348 天和 365 天。在置入期间，患者体重、BMI、FPG、HbA1c都有明显的下降。低密度脂蛋白和甘油三酯在第 4 周时显示出大幅下降，并在研究结束时一直保持较低水平。高密度脂蛋白胆固醇水平没有明显变化。（表1）表1 高密度脂蛋白胆固醇水平变化基于本研究的结果，DJBS 在迅速降低 FPG 的能力方面与代谢手术相似，这代表了 DJBS 作为一种非手术方法，可能可以阻止或逆转 BMI＜35 kg/m2 患者的血糖状况和血脂水平。也就是说，并非体重越重，减重越多，降糖效果就越好。轻度、中度肥胖的 T2DM 患者也能通过 DJBS 达到良好的降糖和控制心血管风险的疗效。此外，本研究通过英国前瞻性糖尿病研究风险引擎[7]来估计其他风险状况的变化时，发现在完成 1 年治疗的 16 名受试者中，其冠心病的平均 10 年风险从 13.4% 下降到 12.2%。图 1 胃转流支架系统置入后身体各项指标变化类似的结论在国内也得到了验证，一项来自中国杭州的研究显示[8]，采用国产 DJBS 设备“胃转流支架系统”（TONGEE?DJBS）的临床研究中，招募患者的平均 BMI 在 32.6 ± 3.9 kg/m2，置入支架三个月后，HbA1c 水平显著降低（6.3±1.7% vs. 5.6±0.6%，P<0.05），并且这一差异在支架移植后 6 个月仍有统计学意义。此外，研究发现支架的置入迅速降低了胰岛素抵抗指数（HOMA-IR），HOMA-IR 在置入后 3 个月显著降低（6.0 ± 5.4 vs 3.7 ± 2.9，P < 0.05）。这些结果为“胃转流支架系统”在非病态肥胖 T2DM 患者中的应用提供了理论基础，未来或将为非病态肥胖 T2DM 患者带来显著的临床获益。（图 1）综上所述，多数研究提示，DJBS 和“胃转流支架系统”这类内镜介入的非手术疗法能够改善非病态肥胖 T2DM 患者的血糖状况。由于目前已发表的研究随访时间相对较短，手术的长期获益尚不明确，仍需进一步研究探索。这些研究若能证实，将对内镜介入干预 T2DM 治疗的临床工作作出重要的指导意义，甚至可能改变目前临床上主要依靠药物治疗 T2DM 的现状。参考文献：[1]Rodriguez L, Reyes E, Fagalde P, et al. Pilot clinical study of an endoscopic, removable duodenal-jejunal bypass liner for the treatment of type 2 diabetes. Diabetes Technol Ther. 2009;11(11):725-732. doi:10.1089/dia.2009.0063[2]de Moura EG, Martins BC, Lopes GS, et al. Metabolic improvements in obese type 2 diabetes subjects implanted for 1 year with an endoscopically deployed duodenal-jejunal bypass liner. Diabetes Technol Ther. 2012;14(2):183-189. doi:10.1089/dia.2011.0152[3Nguyen NT, Nguyen XM, Lane J, Wang P. Relationship between obesity and diabetes in a US adult population: findings from the National Health and Nutrition Examination Survey, 1999-2006. Obes Surg. 2011;21(3):351-355. doi:10.1007/s11695-010-0335-4][4] Bariatric surgery: An IDF statement for obese Type 2 diabetes. Obes Res Clin Pract. 2011;5(3):e169-e266. doi:10.1016/j.orcp.2011.07.002[5] Reis CE, Alvarez-Leite JI, Bressan J, Alfenas RC. Role of bariatric-metabolic surgery in the treatment of obese type 2 diabetes with body mass index <35 kg/m2: a literature review. Diabetes Technol Ther. 2012;14(4):365-372. doi:10.1089/dia.2011.0127[6] Cohen RV, Neto MG, Correa JL, et al. A pilot study of the duodenal-jejunal bypass liner in low body mass index type 2 diabetes. J Clin Endocrinol Metab. 2013;98(2):E279-E282. doi:10.1210/jc.2012-2814[7] Stevens RJ, Kothari V, Adler AI, Stratton IM; United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. The UKPDS risk engine: a model for the risk of coronary heart disease in Type II diabetes (UKPDS 56) [published correction appears in Clin Sci (Lond) 2002 Jun;102(6):679]. Clin Sci (Lond). 2001;101(6):671-679.[8] Ren M, Zhou X, Yu M, et al. Prospective study of a new endoscopic duodenal-jejunal bypass sleeve in obese patients with nonalcoholic fatty liver disease (with video) [published online ahead of print, 2022 Jul 23]. Dig Endosc. 2022;10.1111/den.14409. doi:10.1111/den.14409
